미국 건강보험 종류— HMO vs PPO

건강보험의 종류로는 HMO, PPO, EPO, POS 등이 존재하는데, 이 중 HMO (Health Maintenance Organization)와 PPO(Preferred Provider Organization)가 가장 보편적으로 이용된다. 가격이 저렴한 대신 보험 이용에 제한이 있는 HMO, 높은 가격에 보다 유연한 혜택을 받는 PPO 라고 요약할 수 있고, EPO, POS는 HMO와 PPO의 특징을 섞어놓은 것이라고 볼 수 있다.

HMO (Health Maintenance Organization) 의 특징은, 가입 시 주치의(PCP)를 선정해야 한다는 점이다. 보통 거주지 주변의 내과나 가정의학과 의사를 주치의로 선정하는데, 이 후 주치의가 본인의 병력을 관리하게 된다. 또한, 다른 의사(전문의)에게 진료를 받고자 할 때는 주치의로부터 소개서(Referral)을 받아야만 한다. (응급 시는 예외) 가령 손목을 다쳐 외과 치료를 받아야 한다면 주치의를 방문해 소개서(Referral)을 받아 외과에 내원해야 보험 혜택을 받을 수 있다. 이 때, 주치의 및 전문의는 모두 본인이 가입한 보험사와 계약되어 있는 In-network 여야만 보험 적용을 받을 수 있다. PPO (Preferred Provider Organization) 는 주치의를 선정하지 않아도 되고 전문의 방문 시에도 소개서(Referral)가 필요 없다는 큰 장점을 갖는다. 또한, 가입한 보험사와 계약되지 않은 Out-network 를 통한 치료에도 일부분 보험 적용이 가능하다. 물론 In-network를 이용하는 경우에 비하면 Co-pay와 Co-insurance 등 본인 부담금이 높고, deductible에 적용되지 않는다는 단점은 존재한다. PPO의 가장 큰 단점은 HMO 대비 가격이 높다는 점인데, 보험료는 물론이고 평균적으로 deductible 도 높은 편이다.

HMO vs PPO

EPO (Exclusive Provider Organization)는 PPO와 같이 주치의를 지정할 필요가 없고 소개서(Referral) 없이 전문의를 방문할 수 있지만, Out-network 이용이 불가하다. 반면 POS (Point Of Service) 는 HMO와 같이 주치의를 지정해야 하지만 Out-network 를 이용 가능하다는 점에서 PPO와 비슷하다.

간단히 정리하자면 위와 같지만, HMO 끼리도 deductible, out of pocket 등의 내용이 다르고 PPO 안에서도 그 내용이 다양하기 때문에 사전에 내용을 잘 살펴야 한다. 지역과 네트워크에 따라 HMO가 PPO보다 비싼 경우도 더러 있다.