미국 의료 시스템 — 사보험 vs 공공보험 (private/public health plans)

미국에는 다양한 건강보험이 존재하는데, 보험의 주체에 따라 민간에서 운영하는 사보험과 연방정부/주정부의 지원을 받는 공공보험으로 나눌 수 있다. 전 국민의 2/3는 사보험에 가입되어 있는데 이 중 대부분은 직장 보험을 통해 가입되어 있다. 반면 공공보험은 Medicare와 Medicaid 프로그램을 통해 노인, 장애인 및 저소득층에게 제공되는데 전체 인구의 1/3을 조금 넘는 숫자가 공보험에 가입되어 있다. 한편, 2천 8백만명의 시민들은 어떤 보험에도 가입되어 있지 않은 미가입자인데, 이는 전체 인구의 8.8%에 달한다.

사보험 가입자 67.2% vs 공공보험 (Medicare / Medicaid) 가입자 37.7%

대부분(67.2%)의 국민들은 민간 보험회사에서 제공하는 사보험에 가입해 보험 혜택을 받고 있는데, 각 회사들마다 다양한 보험 상품들을 제공하기 때문에 본인이 거주하는 지역에 제공되는 보험 상품 중 가격/적용범위 등을 고려해 가입한다. UnitedHealth Group, Anthem, Humana, Aetna 등의 회사들이 대표적인 건강 보험 회사들이며 주마다 영세한 보험사들이 다수 존재해 수백개의 크고 작은 보험회사들이 보험 상품들을 제공하고 있다.

전체 인구의 67.2%에 달하는 사보험 가입자 중 56%는 직장을 통해 가입되어 있는 직장 보험 가입자(Employment-based), 16%는 개인적으로 가입되어 있는 직접 가입자(Direct-purchase)로 구성되어 있다. (*중복 가입을 포함한 수치라 합이 일치하지는 않는다) 평균 보험료는 개인에게는 월 $440, 가족에게는 $1,168 수준이며 나이에 따라 2–3배 정도 차이가 난다.

전체 인구의 37.7%를 차지하는 공공보험 가입자는 65세 이상 노인 및 장애인을 위한 Medicare 와 저소득층을 대상으로 한 Medicaid 가입자가 각각 17.2%, 19.3%로 대부분을 차지한다. Medicare는 연방 정부에서 일괄적으로 관리하며 Medicaid는 주 정부에서 관리하고 연방 정부에서 예산을 일부 지원하는 점에서 차이가 있는데, 두 프로그램 모두 정부에서 직접적으로 운영하기 보다는 민간 보험사들에게 운영을 맡기고 그 예산을 지원하는 방식으로 설계되어 있다. 즉, 민간 보험사들이 연방 정부 혹은 주 정부에서 정한 가이드라인에 맞는 보험 상품을 제공하고, 가입자에 대한 예산을 정부 측에 청구해 지원받아 운영한다.

저소득층을 대상으로 하는 만큼 Medicaid 는 대부분의 주에서 보험료를 전액 면제해주고, 5개 주(Arkansas, Indiana, Iowa, Michigan and Montana)에서는 소득 수준에 따라 최대 월 $13 수준의 보험료를 받고 있다. 반면 Medicare 는 소득 수준에 따라 보험료를 차등 적용하는데, 2018년 기준 최소 월 $134에서 $428 사이의 보험료를 부과한다.

보험 미가입자 2,850만 명 (전체 인구의 8.8%)

위의 분포에서 가장 문제가 되는 것은 보험 미가입자의 비율이 8.8%에 달한다는 점이다. 미국의 의료비는 엄청나게 높기로 유명한 데다가 보험사를 통하지 않고 개인에게 청구되는 비용은 더욱 높다.(보험사는 의료제공자와의 계약을 통해 큰 폭의 할인을 적용받는 반면, 보험 미가입자는 이런 할인을 기대하기 힘들다)

당연한 얘기지만 보험 미가입자의 비율은 저소득층으로 가면 더더욱 높아져, 가계소득이 5만불 이하인 경우 12.3%, 2만5천불 이하인 경우 13.9%까지 상승한다. 월 수백불에 달하는 보험료를 납부하지 못해 미가입자로 남은 이들이 최소 수천불에 달하는 치료비를 감당할 리는 만무하고, 따라서 의료의 사각지대에 머물러 있어 큰 사회문제가 되고 있다. 그나마 이 비율도 2014년 오바마케어의 시행 이후 크게 줄어든 수치인데, 아래 그래프에서 2010년 초반까지 15%에 달했던 것을 확인할 수 있다.

2008–2017 미국 미보험자 비율 추이 (Source:Source: U.S. Census Bureau, Current Population Survey, 2014 to 2018 Annual Social and Economic Supplements and 2008 to 2017 American Community Surveys)