미국 건강보험 주요 용어 정리(Health plan terminology)

건강보험 관련 용어들이 많기도 하고 직관적으로 이해되지 않는 경우도 많아, 간단하게 한번 정리해보고자 한다.

premium: 보험료 — 매달 납부해야 하는 금액

Deductible: 가입자부담금 — 보험사가 커버해주기 전까지 가입자가 먼저 지불해야 하는 금액. Deductible이 $1,000이라면 $1,000까지는 전액 본인이 부담하고 그 이후 보험사가 계약된 비율을 부담한다.

Co-pay: 기본분담금 — 검진 목적 등으로 병원 방문시 기본적으로 내야하는 비용. 가령 주치의 방문 시 $15, 응급실 방문 시 $20 으로 정해져 있다면 해당 비용을 내고 남은 금액에서 개인분담금(Co-insurance)을 내면 되는데, Co-pay는 보험에 따라 없거나 수십불 수준으로 정해져 있다.

Co-insurance: 가입자분담금 — 치료비에서 가입자가 분담해야 하는 비율. 받는 치료 항목에 따라 비율이 다르게 정해져 있는데 보통 0%에서 30% 사이에서 정해져 있다. 치료비에서 Co-pay를 제한 금액에서 정해진 Co-insurance 비율만큼을 납부하면 된다.

Out of Pocket: 가입자 부담 최대 한도액 — 해당 가입 연도 내에 가입자가 지불하는 의료비의 최대 금액. Out of Pocket을 초과하는 금액은 전액 보험사에서 부담하므로 가입자는 Out of Pocket까지 지불했다면 이후의 비용에 대해서는 면제된다.

In-network: 보험사와 계약된 의료제공자. 대부분의 보험 계약은 In-network 에서만 적용되며 In-network에 포함된 병원/의사는 보험사 웹사이트에서 확인할 수 있다. In-network 가 아닌 병원에서는 보험 혜택을 받을 수 없거나 더 불리한 조건(높은 Co-pay/Co-insurance)을 적용받는다.

Out-network: In-network 외의 의료제공자

간단한 예시를 통해 가입자 분담금을 계산해보면 아래와 같다. (실제 사례는 이보다 훨씬 복잡한데, co-pay와 co-insurance가 치료/진단 항목이나 in-network/out-network에 따라 다르게 적용되고 청구 금액도 훨씬 다양하다)