미국 저소득층을 위한 공공 보험, 메디케이드 (Medicaid)

메디케이드(Medicaid)는 메디케어(Medicare)와 함께 미국의 대표적인 공공 보험으로, 저소득층 및 장애인을 주요 대상으로 한다.(메디케어는 65세 이상 노인 대상) 2018년 9월 기준 7천 3백만 명이 메디케이드에 가입되어 있어 전체 인구의 22.4%가 메디케이드를 통해 의료 혜택을 받고 있다. 이들에게 쓰이는 돈은 2017년 기준 5천9백 억 불 정도(대략 한화 660조 원) 로 어마어마한 예산이 쓰이고 있다. 가입자 한 명당 대략 8천 불이 쓰이고 있는 셈이다. 메디케이드 가입자는 1998년부터 2007년을 제외하고 꾸준히 증가하다가 2018년 경제 호황과 정책 변화의 영향으로 0.6% 감소하였다.

Source: KFF Medicaid Enrollment & Spending Growth FY 2018 2019

또한, 많은 미성년자(19세 이하)들도 메디케이드에 포함되어 있는데, 전체 메디케이드 가입자의 51%에 해당하는 3천 5백만 명이 19세 이하의 어린이 및 청소년인 것으로 조사됐다. 이는 미성년 아동이 있는 가정에게는 더 높은 소득수준까지 메디케이드를 제공하기 때문인데, 어린이가 있는 4인 가족의 경우에는 연소득 $49,200 까지 메디케이드 혜택을 받을 수 있다.

메디케이드는 연방정부에서 운영하는 메디케어와는 다르게 주정부에서 운영하고 연방 정부와 주 정부가 함께 비용을 부담하는 구조로 되어 있다. 연방정부와 주정부의 예산 분배 비율은 주의 소득 수준에 따라 다른데, 연방정부가 부담하는 비율이 50%에서 73% 사이이다. 주 정부에서 독립적으로 운영하기 때문에, 주마다 메디케이드의 대상 규정이나 적용 범위 등에서 크고 작은 차이가 있다. 또한 타주로 이주 시에는 기존 메디케이드를 탈퇴하고 새로운 주에서 다시 가입해야 한다.

메디케이드 확대(Expansion) 참여 주 vs 미참여 주

주 별 가입요건 중 가장 차이가 나는 부분은 확대(Expansion)를 선택했는지 여부일 것이다. 메디케이드 확대란 오바마케어라고도 불리는 ACA(Affordable Care Act)의 가장 주된 내용 중 하나인데, 메디케이드의 적용 범위를 기존의 극빈층에서 저소득층으로 확대한다는 것을 골자로 한다. 각 주는 자발적으로 메디케이드 확대를 선택하거나 선택하지 않을 수 있는데, 2018년 12월 기준 37개 주가 확대를 선택했고 14개 주가 확대에 참여하지 않았다.

Source: Families USA, 50 State Look at Medicaid Expansion

기존의 메디케이드는 65세 이상이거나 장애가 있는 경우에는 저소득층에게도 허용되었으나, 65세 이하의 성인에게는 연소득 수천불 수준의 극빈층에게만 제공되었다. ACA에서는 이를 연방빈곤선의 138%까지 확대하는 것을 허용했다. (* FPL: Federal Poverty Level, FPL은 연방정부(HHS)에서 정한 저소득층의 소득 상한으로, 매년 갱신되는데 2018년 기준 1인 가구 $12,140, 4인 가구 $25,100)

즉, 2018년 기준으로 연소득 $33,948 이하의 4인 가구는 메디케이드의 혜택을 받게 되는 것이다. 미국 의료 시스템의 고질적인 문제가 미보험자의 비율이 대단히 높다는 점인데, 이 메디케이드 확장을 통해 기존에 소외되었던 저소득층 미보험자에게 의료혜택을 제공했다는 점에서 긍정적인 의의가 있다고 볼 수 있다. 그 영향으로 메디케이드 확대(Medicaid expansion) 주에서는 미보험자 비율이 6.5%로 크게 낮아졌지만 미확장 주에서는 미보험자 비율이 12.2%로 큰 차이를 보이는 것을 확인할 수 있다.

하지만, 이들에게 소요되는 800억 불에 달하는 막대한 비용은 연방 정부와 주 정부의 예산에서 충당하는 것이기 때문에 반대의 목소리도 작지 않다. 그 사회적인 긍정적인 영향에도 불구하고 여전히 14개 주가 확대에 참여하지 않는 이유라고 볼 수 있다.

메디케이드는 전체 인구의 22.4%, 특히 저소득층과 장애인을 주요 대상으로 한다는 점에서 미국 의료에서 아주 큰 역할을 하고 있다고 볼 수 있다. 또한, 65세 이상의 저소득층의 경우에는 메디케이드와 메디케어에 중복으로 가입할 수 있어서 보험료를 지원받는 한편 더 많은 보험 혜택을 받을 수 있다.