미국 노년층을 위한 공공보험, 메디케어(Medicare)

메디케어(Medicare)는 메디케이드(Medicaid)와 함께 미국의 대표적인 공공 보험으로, 65세 이상 노령 인구를 주 대상으로 하는 보험이다. 65세 이하인 경우에도 인정되는 장애가 있는 경우나 말기 신부전증(ESRD) 혹은 루게릭병 앓고 있는 경우에는 메디케어의 대상이 된다. 2018년 8월 기준 5천 9백만 명이 메디케어에 가입되어 있는데 이 중 5천만 명은 65세 이상의 노인 인구, 8백 8십만 명은 장애 및 만성 질환 환자이다. 전체 인구의 16.7%가 메디케어를 통해 의료 혜택을 받고 있다. 이들에게 쓰이는 돈은 2017년 기준 7천억 불 정도(대략 한화 790조 원) 로 미국 전체 의료 예산의 20%에 달한다.(메디케이드의 경우 17%, 5천 8백억 불) 가입자 한 명당 연간 12,000 불이 쓰이고 있는 셈이다.

연방 정부에 의해 운영되는 메디케어, 소득세, 연방 정부 예산 및 보험료로 예산 충당

메디케어는 1966년 시행된 이래로 연방 정부의 관리 하에 유지되었고, 현재는 CMS(Center for Medicare & Medicaid Services)에서 관리하고 있다. 때문에 주마다 차이가 있는 메디케이드와는 달리 메디케어는 미국 전역에서 거의 동일하게 제공되는데, 매년 보험료 및 개인 부담금 등이 정해져 나온다. 2017년과 2018년 보험료와 본인 부담금은 아래의 표에서 확인할 수 있다. 메디케어 예산은 소득세와 연방 정부 예산, 보험료 등으로 충당하는데, 소득세의 경우 2.9%(고용인과 피고용인이 각각 1.45%씩 부담)가 부과된다. 

메디케어 개인부담금 (Source: CMS Fast Facts)

메디케어는 크게 Part A, Part B, Part C와 Part D 네 가지로 분류된다. Part A와 Part B는 연방 정부에서 직접 제공하는 것으로, Part A는 입원 치료, Part B는 외래 진료에 대한 보험 혜택을 제공한다. 이들 둘을 합쳐 Original Medicare 이라고 부르기도 한다. 65세 이상이 되면 Part A와 Part B에 각각 가입할 수 있는데, Part A의 경우 10년 이상 세금을 냈다면 보험료가 면제되고 Part B의 경우 소득 수준에 따라 134불에서 428.6불의 월 보험료가 발생한다. 65세가 되는 생일 전후 3개월을 포함한 7개월이 최초 가입 기간이고, 이를 놓쳤다면 매년 1월부터 3월 사이에 가입 신청을 하면 다가오는 7월부터 보험 혜택을 받을 수 있다.

Part C와 Part D는 연방 정부의 인가를 받은 민간 보험 회사에서 제공하는 메디케어 보험 상품이다. Part C는 흔히 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)라고도 불리는데, Part A와 Part B에 해당하는 입원/외래 진료 내용을 기본으로 포함하면서 추가적으로 보험 커버리지를 제공하는 민간 보험이다. Part D는 처방 의약품에 대한 보험인데 종종 Part C에 해당하는 보험 상품이 이를 포함하고 있기도 한다. Part C, 혹은 메디케어 어드밴티지는 메디케어 Part A와 B에 가입되어 있어야만 가입할 수 있는데,  민간 보험 회사에서 운영하는 만큼 여러 종류가 존재하고, 본인에게 맞는 상품을 선택해 가입하면 된다.

즉, 메디케어에 가입할 수 있는 조건(65세 이상 혹은 해당 질환 환자)이 되었다면 메디케어 Part A와 Part B에 가입하고, 메디케어 어드밴티지 (Part C) 상품이 더 유리하다고 생각되면 해당 상품을 선택해 가입하면 된다.

폭넓은 혜택, 가입자 부담 최대 한도액(Out of pocket)의 메디케어 어드밴티지 vs 전국 네트워크 사용 가능한 오리지널 메디케어

메디케어 어드밴티지는 민간 보험사에서 제공하는 만큼 대부분 HMO나 PPO의 형태로 제공된다.(HMO 와 PPO 설명) 따라서 가입한 보험 회사와 계약된 병원(In-network)에서만 보험 혜택을 받을 수 있는 경우가 많고, 그 외의 병원(Out-network)은 이용이 가능하더라도 본인 부담금이 올라가는 경우가 많다. 반면, 오리지널 메디케어의 경우에는 메디케어에 가입되어 있는 병원은 어디서든 보험 혜택을 받을 수 있는데 거의 모든 병원이 메디케어와 계약되어 있기 때문에 사실상 거의 모든 병원에서 보험 혜택을 받을 수 있다.

오리지널 메디케어의 가장 큰 단점이라면 본인 부담금의 상한액(maximum out-of-pocket)가 없다는 점이다. 보통 진료에 대해 20% 정도는 본인이 부담해야 하는데, 치료비가 올라가더라도 계속 본인 부담금을 지불해야하기 때문에 장기간 입원이 필요하거나 고가의 치료를 받아야 하는 경우 본인 부담이 커진다는 단점이 있다. 반면, 메디케어 어드밴티지에 해당하는 보험 상품은 본인 부담 최대 한도액(Maximum out-of-pocket)이 정해져 있어, 해당 연도에 이 금액을 이미 지불했다면 초과하는 치료비는 전액 메디케어 측에서 부담한다. 본인 부담 최대 한도액은 보통 1년에 1,500 불에서 6,700 불 사이에서 정해져 있기 때문에 고가의 치료를 받더라도 본인이 내야하는 치료비는 최대 연간 6,700 불을 초과하지 않는다. 일반적으로 메디케어 어드밴티지는 오리지널 메디케어보다 넓은 범위의 보험 혜택과 낮은 본인 부담금을 제공한다. 대신 보험료는 오리지널 메디케어보다 더 비싼 편이다.

매년 어마어마한 예산이 메디케어로 쓰이기 때문에 정부 차원에서 비용을 줄이기 위한 여러 시도가 계속되고 있다. 데이터를 활용해 질환을 미리 예측해 조기에 치료하고, 가입자들에게 적시적소의 의료 서비스를 제공하는 보험사/의료기관에게 인센티브를 제공하는 것이 대표적인 예이다. 한편, 연방 정부의 예산 부담이 워낙 크기 때문에 가입 제한 연령을 높이고 보험료를 올려야 된다는 논의도 정치권에서 주기적으로 제기되고 있다.