미국 입원 환자 15%, 보험 미적용으로 과도한 청구서 경험해

HCCI(Health Care Cost Institute)의 조사에 따르면 미국의 입원 환자들 중 거의 15%에 달하는 수가 out-of-network 청구서를 받은 경험이 있다고 한다. 보고서에서는 "surprise billing" 이라고 표현했는데, 이는 본인이 가입한 보험사와 계약되어 있는 병원(In-network)에 입원했지만 보험사와 계약되어 있지 않은 의사(out-of-network)에게 치료를 받은 경우 발생한 청구서를 말한다. 이 경우 해당 의사에게 받은 치료는 보험 적용이 안 되거나 본인 부담금이 높아지기 때문에 환자의 부담은 당초 생각보다 훨씬 높아지게 된다.

의사, 간호사 및 의료 서비스가 병원을 통해 일괄적으로 제공되고 청구되는 한국과 달리, 미국에서는 의사, 간호사, 혹은 물리치료사가 병원에 전속으로 계약되지 않고 독립적으로 일하는 경우가 많기 때문에, 각각 따로 청구되는 경우가 많다. 문제는 병원과 보험사의 계약과 별도로 의사와 보험사간의 계약이 존재하고 일부 의사의 경우 해당 보험사와 계약되지 않은 경우가 있다는 점이다. 즉, A 병원에서 B, C, D 3명의 의사에게 치료를 받았을 때 A 병원과 B, C 의사는 해당 보험사와 계약이 되어 있는데 D 의사는 계약이 되어 있지 않다면, A병원 입원 사항과 B, C 의사 진료 내용은 보험 적용이 되지만(In-network), D 의사 진료 내용은 보험 적용이 안 될 수 있다(Out-of-network). 환자 입장에서는 보험 서류에 적혀있는 A 병원에 입원하더라도 보험 적용이 안 되는 치료가 있는 황당한 상황에 맞닥뜨릴 가능성이 있다.

Source: HCCI(Health Care Cost Institute)

주마다 Surprise billing 비율 차이 커 - 미네소타 1.7% < 플로리다 26.3%

이런 Surprise billing의 빈도는 주마다 차이가 매우 커서, 미네소타의 경우 1.7%에 불과한 반면 플로리다에서는 26.3%에 달한다. 평균적으로는 전체 입원 기록 중 14.5%가 하나 이상의 out-of-network 청구서를 포함하고 있다고 하니 상당히 높은 비율이다. 플로리다의 뒤를 이어 캔자스, 뉴저지, 캘리포니아 등이 20% 이상의 비율을 기록해 대체적으로 인구가 많은 주에서 더 빈도가 높은 것을 볼 수 있다. 

전문의 순 - 마치과(16%) > 내과(14%) > 1차 의료(13%) > 응급 약물(11%) 순

Out-of-network 청구를 전문 분야(Specialty)로 분류했을 때, 마치과의 비율이 가장 높았고 내과, 1차 의료, 응급 약물 순으로 나타났다. 응급 상황이거나 환자가 확인이 어려운 상황에 out-of-network 의료진을 통한 치료가 많은 것은 이해가는 부분이다. 

 

이 문제는 환자들에게 큰 경제적 부담을 주는 문제기 때문에 정치권에서도 관심이 많다. CMS는 보험사들이 보험 청구를 거부하는 이유를 보고하도록 강제할 것이라고 밝혔고, out-of-network 의료비를 지역 내 평균 비용의 일정 수준 이상 청구하지 못하도록 하는 법안이 제출된 바 있다. 미국의 과도한 의료비 지출 문제의 한가지 원인으로 이해하면 좋을 것 같다.