메디케어 vs 메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage)

메디케어(Medicare)는 65세 이상의 노령 인구를 대상으로 하는 공공보험으로, 미국 전체 인구의 16.7%인 5천 9백만 명에게 건강보험 혜택을 제공하고 있다. 메디케어는 혜택의 범위에 따라 파트 A, 파트 B, 파트 C, 파트 D로 구분되어 있고, 운영 주체에 따라 메디케어 오리지널과 메디케어 어드벤티지로 나뉜다. 연방 정부에서 직접 운영하는 메디케어 오리지널(Medicare Original)은 입원 치료에 대해 혜택을 제공하는 파트A와 외래 진료에 대한 혜택을 담당하는 파트B로 이루어져 있다. 민간 보험 회사에서 CMS의 인가를 받아 연방정부 대신 제공하는 메디케어를 메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage), 혹은 메디케어 파트C 라고 한다.

65세를 넘어 메디케어 혜택의 대상이 되면 메디케어 오리지널에 가입된다. 이 때 본인의 상황에 메디케어 어드벤티지가 더 유리하다고 생각되면 거주 지역에에서 제공되는 메디케어 어드벤티지 상품 중 선택해서 가입할 수 있다. 이 경우 민간보험사가 연방정부를 대신해서 보험 혜택을 제공하게 된다. 일반적으로 메디케어 어드벤티지 보험이 메디케어 오리지널보다 혜택의 범위가 넓고, 개인 최대 부담금(Out-of-pocket)이 정해져 있어 예기치 못한 의료비로 인한 부담이 적다는 점에서 점점 더 많은 사람들이 메디케어 어드벤티지를 선택하고 있다. 2018년 9월 통계에 따르면 메디케어 대상자의 36%인 2천만 명이 메디케어 어드벤티지에 가입되어 있는 것으로 알려져 있다.

Source: Kaiser Family Foundation

메디케어 어드벤티지 가입자 중 63%는 HMO, 33%는 PPO 에 가입되어 있다. Regional PPO는 Local PPO보다 넓은 지역에서 제공되는 PPO라고 이해하면 된다.

메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage)의 장단점은 아래와 같이 간단히 정리할 수 있다.

장점 1. 넓은 보험 적용 범위 

모든 메디케어 어드벤티지는 메디케어 오리지널이 제공하는 혜택을 의무적으로 제공하며, 이에 더해 추가 혜택을 제공하는 경우가 일반적이다. 안과, 치과 혜택과 헬스/웰니스 프로그램을 포함하며, 처방 약품에 대해서도 보험 적용이 되는 경우가 많다. 해당 질환을 앓고 있거나 위험이 높은 환자들에게는 큰 장점이라고 할 수 있다.

장점 2. 본인부담금 상한액 (maximum out-of-pocket) 초과분 전액 보험 적용

메디케어 어드벤티지 보험은 본인부담금 상한액(maximum out-of-pocket)이 정해져 있어 해당 금액을 초과하는 의료비는 전액 보험 적용이 된다. 상한액은 보험 상품마다 차이가 있지만 규정에 따라 2018년 기준 최대 6천 7백 달러를 넘을 수 없다. 따라서 메디케어 어드벤티지 보험에 가입되어 있다면 연간 6천 7백 달러 이상을 의료비로 낼 일은 없다고 할 수 있다.

단점 1. 보험사와 계약된 의사/병원(In-network)만 보험 적용 가능

메디케어 어드벤티지는 민간 보험사에서 제공하는 만큼 대부분 HMO나 PPO의 형태로 제공된다.(HMO/PPO 설명) 따라서 가입한 보험 회사와 계약된 병원(In-network)에서만 보험 혜택을 받을 수 있는 경우가 많고, 그 외의 병원(Out-network)은 이용이 가능하더라도 본인 부담금이 올라가는 경우가 많다. 반면 메디케어 오리지널의 경우에는 메디케어에 가입되어 있는 병원은 어디서든 보험 혜택을 받을 수 있는데 거의 모든 병원이 메디케어와 계약되어 있기 때문에 사실상 거의 모든 병원에서 보험 혜택을 받을 수 있다.

본인의 거주 지역에는 충분히 많은 In-network 병원들이 있기 때문에 큰 문제가 되지 않을 수 있지만, 타지역에 여행갔을 때 병원에 방문해야 할 경우에는 문제가 될 수도 있다. 물론 응급 상황으로 Out-network 병원을 이용할 경우에는 보험 적용이 가능하다.

단점 2. 추가 보험료 발생

메디케어 어드벤티지는 추가로 보험료가 있는 경우가 많다. 가입자의 60% 정도는 추가 보험료를 납부하고 있는데, 보험료 평균은 28 달러 정도라고 한다. 큰 금액이라고 할 수는 없고 조금씩 낮아지거나 없어지는 추세이기 때문에 큰 단점이라고 보기는 힘들다.

고령 인구가 증가함과 동시에 메디케어 어드벤티지에 관심도가 올라가면서 메디케어 어드벤티지 가입자 수도 빠르게 증가하고 있다. 때문에 더 많은 보험 회사들이 이 시장에 진출하고 있어 경쟁이 치열해지고 있다. 통계에 따르면 2019년 현재 미국 전역에 600개의 메디케어 어드벤티지 보험 상품이 판매되고 있고, 대부분의 지역에 10개 이상의 메디케어 어드벤티지 보험이 판매되고 있다고 한다. 최근에는 정보 기술을 활용해 비용을 낮추면서 폭넓은 혜택을 제공하는 스타트업들이 등장하고 있어 주목을 받고 있다. 

2018/11/13 - [Healthcare] - 미국 건강보험 종류— HMO vs PPO

2018/12/20 - [Healthcare] - 미국 노년층을 위한 공공보험, 메디케어(Medicare)

2018/12/22 - [Healthcare] - 메디케어(Medicare) vs 메디케이드(Medicaid)