Jang's Healthcare & Tech

디지털 헬스에 집중 투자하는 실리콘밸리의 투자사 락헬스(Rock Health)는 2018년을 마감하며 한 해 동안 디지털 헬스케어 분야에 이뤄진 투자들을 정리하는 보고서를 공개했다. 2018년 디지털 헬스 분야에 이루어진 81억 불 투자의 흐름에 대해 잘 정리가 되있어 이번 포스팅을 통해 한번 다뤄보려고 한다. 원문은 두 편으로 되어 있는데 이 링크(1편, 2편)에서 확인할 수 있다.

Source: Rockhealth

2018년 디지털 헬스 투자액 81억 불, 전년 대비 42% 증가  - 건당 투자액 2천 2백만 불로 크게 상승

2018년 디지털 헬스케어 스타트업에 이뤄진 투자는 81억 불로 2017년 57억 불 대비 42%나 상승했다. 하지만 딜 개수는 368개로 2017년의 360개에 비해 불과 2% 증가에 그쳤는데, 이는 건당 투자액이 크게 증가했음을 의미한다. 2017년 평균 투자액은 천 6백만 불 규모였으나 2018년에는 2천 2백만 불로 38%가량 상승했다. 

건당 투자액이 상승한 이유는 1억 불을 넘는 초대형 투자가 여러 건 이뤄졌기 때문이다. 5억 5천만 불의 투자를 유치한 펠로톤(Peloton)을 필두로 23andMe, American Well 등 11개 회사가 1억불 이상의 투자를 유치했다. 투자액 규모 상위 11개 회사는 아래 표를 통해 확인할 수 있다.

Source: Rock Health

온디맨드 의료 서비스 / 디지털 진단 기술에 집중 투자

온디맨드 헬스케어 서비스를 제공하는 44개의 회사가 총 14억 불의 투자를 유치했는데, 원격의료 서비스를 제공하는 American Well, Doctor on Demand 가 이 리스트에 포함됐다. 또한 디지털 진단 기술을 개발하는 Butterfly Network, HeartFlow 등도 2억불 이상의 투자를 유치했다. 앞으로의 헬스케어가 어떤 방향으로 진화할지 보여주는 대목이다. 병원에 직접 방문해 의사를 대면해 치료를 받지 않더라도 집에서 원격으로 진단받고, 진료 및 처방받아 의약품을 배송받는 시대로 가고 있다. 한편 피트니스 서비스가 펠로톤(Peloton)을 앞세워 세번째 분야로 자리했다.

Source: Rock Health

인공지능(AI)/머신러닝(ML) 에 주목

최근 트렌드에 맞춰 디지털 헬스 분야에서도 인공지능과 머신러닝의 적용에 노력하고 있다. 이들 기술의 적용을 앞세운 회사들은 합쳐 20억 불 이상의 투자를 유치하며 전년 대비 161%의 큰 상승을 기록했다. 어떤 분야의 스타트업이든 이제 인공지능/머신러닝을 적용하지 않고는 큰 투자를 받기는 힘든 것으로 보인다. 총 84개의 스타트업이 인공지능/머신러닝 기술을 통해 투자를 유치했고, 그 뒤를 원격진료(54개)와 유전자 분석 기술(15개)이 차지했다.

만성 질환 관리에 투자 쏠림 현상, 정신 건강 스타트업의 대두

투자자들은 2018년에도 심혈관 질환이나 종양, 당뇨 등 만성 질환(Chronic disease)에 관련된 스타트업들에 큰 규모의 투자를 진행했다. 인구의 고령화와 함께 지속적으로 성장할 시장이라는 점, 혁신의 여지가 많은 분야라는 점이 큰 영향을 미친 것 같다. 심혈관 질환 진단 기술을 개발하는 HeartFlow가 2억 4천만 불의 Series E 투자를 유치했고, 13개의 심혈관 관련 스타트업이 도합 4억 천만 불의 투자를 유치했다. 2018년 두드러지는 또다른 특징은 정신 건강에 관련된 스타트업에 많은 투자가 진행되었다는 점이다. 이들 중 절반 이상은 시드이거나 시리즈 A의 초기 단계였다. 

실리콘 밸리, 뉴욕 외 지역으로 지역 기반 다양화

캘리포니아 소재 스타트업들이 35억 불의 투자를 유치해 단일 주 기준으로 최대액을 기록하긴 했지만, 스타트업 투자가 다양한 주로 분산된 점이 주목할만한 점이다. 매사츄세츠, 일리노이, 코네티컷 등 8개 주에서 1억 불 이상의 투자를 유치한 스타트업들이 나왔다. 미국은 주마다 의료 관련 법규가 다르고 몇몇 주에서만 사업하는 회사들이 많아 주마다 다른 사업 모델이 필요한 경우가 많다. 이는 캘리포니아나 뉴욕 등 테크 허브 외에 위치한 회사들에도 기회를 제공하고, 이런 헬스케어 산업의 특성이 지역적 다양성으로 이어진 것이 아닌가 생각된다.

Source: Rock Health

2018년 가장 주목을 받은 키워드는 단연 인공 지능(Artificial Intelligence)와 빅데이터인 것 같다. 모든 산업이 AI와 빅데이터를 적용해 가치를 창출하고자 시도하고 있는데, 헬스케어 산업도 가장 큰 (그리고 민감한) 데이터를 보유한 산업답게 헬스 데이터를 AI로 분석해 활용하려는 움직임을 적극적으로 보이고 있다. 이에 따라 주목받는 산업이 EMR(Electronic Medical Record) 산업이다. 

EMR은 종종 EHR(Electronic Health Record)이라고도 불리는데, 주로 병원에서 쓰이는 환자 관리 시스템 전반을 통칭한다. 환자의 인적 기록부터 진료, 처방 등 병력까지 모든 의료 정보가 기록되기 때문에 헬스케어 데이터를 얻기에 최적의 소스로 여겨진다. 빅데이터 분석의 선결 조건이 대량의 데이터인 만큼, EMR 업체들의 도움 없이는 고도화된 분석이 불가능하기 때문에 EMR 기업들의 주가가 갈수록 올라가고 있다. 모바일의 대두와 정보의 상호운용성(Interoperability)의 중요성이 강조되고 있어 병원에서도 투자를 크게 늘리고 있고, EMR 산업은 향후 수년간 연평균 8.8%의 성장을 할 것으로 예상되고 있다. 

전세계 EMR 시장 규모 280억 불 (2018년), 3년 내 366억 불 규모로 성장 전망

한 연구에 따르면 2018년 전세계 EMR 시장은 280억 불 규모(약 31조 원)로 추산되며 향후 수년간 평균 8.8%의 성장을 거듭할 것으로 예상된다. 이 중 미국 시장은 약 40%를 차지하고 있다. (비공개 정보의 한계 때문인지 리포트에 따라 미국 시장 규모는 30억 불 규모에서 100억 불 규모 사이로 크게 차이나고 있다) Kalorama의 리포트에 따르면, 전세계 시장의 17%를 차지하고 있는 Cerner의 뒤를 Epic(점유율 8.8%)과 Allscripts(점유율 6.1%)가 쫓고 있다고 한다. 세 회사 모두 미국에 기반을 두고 있다. 나라마다 규제나 시장 구조가 천차만별이기 때문에 아직까지 20% 이상의 큰 지배력을 발휘하는 회사가 없는 것으로 보인다.

미국 내 EMR 보급률 84% (2015년 기준)

HealthIT에 따르면 2015년 기준 미국 내 병원들 중 83.8%가 EMR/EHR 시스템을 도입했다고 한다. 이는 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid)를 관리하는 CMS(Center for Medicare and Medicaid Services)에서 EMR/EHR 시스템을 도입한 병/의원에 인센티브를 제공하는 프로그램(Meaningful Use 라고도 한다)의 영향이 큰 것으로 보인다. 2008년 9.4%에 불과했던 도입률이 7년만에 9배 상승한 것이다. 당연한 얘기지만 규모가 작고 시골에 위치할수록 EMR 보급률이 떨어진다고 한다. 한국의 경우 거의 모든 병/의원이 EMR을 사용하고 있는데 비해 미국에서는 여전히 도입률이 낮다고 하겠다.

Source: HealthcareITNews

미국 내 EMR 점유율 Epic(26.7%), Cerner(24.8%), Meditech(17%) 순

미국 내에서는 수년간 큰 변화가 없이 양대산맥인 Epic Systems와 Cerner가 그 입지를 공고히 하고 있다. 두 회사의 점유율을 합치면 전체 시장의 50%를 넘는다. 그 뒤를 Meditech(17%), CPSI(10.3%), Allscripts(7.2%)가 뒤따르고 있다. 한번 구매하면 수년간 사용해야 한다는 점, 병원의 운영 프로세스와 결합되어 변경이 어렵다는 점, 데이터 이전(Data Migration)시 큰 비용이 발생한다는 점 때문에 병원들은 보수적인 선택을 할 수 밖에 없고, 몇몇 대형 업체들이 천천히 점유율을 늘려가고 있는 상황이다.

비상장사인 Epic Systems은 2016년 매출액 25억 불에 직원은 9천 명 규모인 것으로 알려져 있다. Cerner는 상장되어 2019년 1월 현재 시가총액 177억 불에 거래되고 있고, 2017년 매출액 51억 불, 영업 이익 8억 6천만 불을 기록했다. Meditech는 웹 기반의 솔루션 Expanse를 앞세워 점유율이 상승했다고 한다. 한편 Allscripts는 McKesson의 Paragon과 Horizon EMR을 인수하며 점유율을 두배로 늘리는데 성공했다.

점유율 상위 5개 기업 평균 업력 40년

이들의 역사를 보면 두드러지는 내용이 있는데, 5개 업체 모두 1980년대 이전에 설립된 오래된 회사들이라는 것이다. 가장 최근에 설립된 회사가 Allscripts로 1986년에 설립되었고, Cerner, Epic Systems, CPSI가 1979년에, Meditech가 1969년에 설립된 회사들이다. 그만큼 신규 회사의 진입이 극도로 어렵고, 기존 플레이어들의 영향력이 큰 시장이라고 할 수 있다. 다수의 매체에서 구글, 아마존, 마이크로소프트 등 빅 테크 회사들이 EMR 산업에 관심을 갖고 있다고 보도했는데, 이런 이유로 해서 직접 진출하기보다는 이들 회사들을 인수하거나 파트너십을 체결하는 방식을 모색할 가능성이 높아 보인다.

헬스케어 정보 교환 표준으로 자리잡은 FHIR (Source: Technosoft)

상호운용성(Interoperability) 미비, 의료정보 보호 규제로 빅데이터 활용 더뎌

빅데이터와 AI를 적극적으로 활용하려면 여러 EMR 업체들로부터 데이터를 취합해 환자들의 총체적인 데이터를 확보할 수 있어야 한다. 하지만 최근까지 데이터의 표준화가 이뤄지지 않고 추출도 어려워 상호운용성은 기대를 만족하지 못하는 상황이다. 냉정히 말해 EMR 업체들로서는 데이터가 가장 큰 미래 자산이기 때문에 이를 타업체에게 적극적으로 공유해야 할 인센티브가 크지 않다. 

하지만 최근에는 업계 전반에 상호운용성에 대한 필요성을 공감하고 있어 FHIR(Fast Healthcare Interoperability Resources)가 업계 데이터 표준으로 자리잡고 있는 상황이고, 데이터 교류 및 취합을 시도하는 스타트업, 대기업들의 시도가 계속되고 있어 점차 상황은 나아질 것으로 보인다. 한편 의료 정보의 민감성 때문에 높은 수준의 규제를 받기 때문에 높은 보안 비용이 발생해 또 하나의 장애물로 작용하고 있다.

그럼에도 불구하고, 빅데이터 분석이 가져올 미래 가치가 확실하기 때문에 구글, 아마존, 마이크로소프트 등 테크 회사부터 수많은 스타트업들이 헬스케어 분야에 AI를 적용하기 위해 기회를 모색하고 있다. 이런 흐름에 맞춰 데이터를 보유하고 있는 EMR 업체들이 그 치열한 전장의 중심에 위치할 가능성이 높아 보인다.

지난 수년간 테크 회사들은 헬스케어 분야에 큰 관심을 보이며 관련 인력을 영입하고 기업들을 인수하며 진출을 모색해왔다. 미국 GDP의 17.9%, 3조 5천억 달러 규모의 엄청난 시장이면서 인구의 고령화 등으로 더 성장이 기대되는 시장이라는 점에서 새로운 성장 동력을 찾고자 하는 기업들의 관심은 당연할 수밖에 없다.

특히 아마존은 올해 적극적인 인력 영입과 기업 인수, 타기업과의 파트너십 체결로 헬스케어 시장 진출을 준비했는데, 2019년에는 이를 발판으로 보다 공격적으로 헬스케어 사업을 확장할 것으로 보는 추측이 지배적이다. 2018년 아마존의 헬스케어 진출 관련 내용을 시간 순으로 정리해보고자 한다.

1월 30일, 버크셔 해서웨이, JP모건 체이스와 합작 헬스케어 회사 설립 발표

아마존은 버크셔 해서웨이(Berkshire Hathaway)와 JP모건 체이스(JPMorgan Chase & Co.) 와 합작으로 헬스케어 회사를 설립한다고 발표했다. 미국의 의료비는 잘 알려진대로 매우 높은데 비해 그 품질은 가격에 미치지 못한다. 세 회사는 합작 회사가 50만 명 이상의 자사 직원들에게 단순하고 투명한 고품질의 의료 서비스를 합리적인 가격으로 제공하는데 초점을 맞추겠다고 밝혔다. 아마존의 CEO 제프 베조스는 "헬스케어 시스템은 매우 복잡하고 이를 개선하는 것은 대단히 어렵겠지만, 직원들과 가족들을 위해 의료 부담을 줄이는 것은 그만한 값어치가 있는 일이라고 믿는다" 며 장기적인 계획으로 추진할 뜻을 밝혔다.

거대한 세 회사의 협업 소식은 시장에 큰 파장을 불러왔다. 이들 회사에 의료보험을 제공하는 유나이티드 헬스케어, 시그나 등의 주가는 최대 7% 하락했고 CVS, Wallgreens 등의 약국 체인들의 주가도 큰폭으로 하락했다. 당장은 직원들을 대상으로 하는 서비스에 집중하겠다고 했지만 이를 다른 회사들에 확장할 가능성이 크고, 헬스케어 업계 전반에 계속해서 큰 영향을 미칠 것으로 보인다.

6월 28일, 온라인 약국 필팩(PillPack) 10억 불에 인수

아마존은 6월 온라인으로 처방약을 배송하는 필팩(PillPack)을 인수했다고 밝혔다. 필팩은 2017년 기준으로 4,000명의 환자에게 매출 1억 불을 올린 것으로 알려졌는데 아마존은 2017년 매출의 10배에 해당하는 10억 불을 지불하고 필팩을 인수했다. 2017년부터 아마존은 의약품 유통에 진출했는데, 이 인수를 통해 아마존은 미국 50개 주에서 의약품을 판매할 수 있는 라이센스를 얻음과 동시에 충성도 높은 고객들을 보유한 서비스를 확보했다. 한편, 아마존의 최대 경쟁자인 월마트(Walmart) 역시 필팩과 인수 협상 중이었으나 아마존이 더 높은 금액으로 월마트를 제치고 필팩 인수에 성공했다고 한다.

10월, 알렉사(Alexa)를 통해 감기를 파악하는 특허 출원

아마존은 음성인식 AI인 알렉사를 헬스케어 서비스와 연결하고자 한다. 10월 공개된 특허는 알렉사가 유저의 목소리를 통해 기침이나 감기를 파악하는 내용을 담고 있다. 이 특허 내용이 실제로 적용된다면 알렉사가 기침을 듣고 병원 예약을 해주거나 감기약을 주문하는 유즈 케이스를 상상해볼 수 있다. 미국에서만 5천만 명 이상이 사용하고 있는 것으로 추정되는 아마존의 인공지능 스피커 에코에 탑재될 경우 그 파급력은 상당할 것으로 예상된다.

11월 27일, 의료용 빅데이터 플랫폼 Amazon Comprehend Medical 발표

11월, Amazon Comprehend Medical 이라는 서비스가 발표되었는데, 이는 구조화되지 않은 의료 기록에서 자체 알고리즘을 통해 유의미한 의료 기록을 추출해내는 서비스다. 아마존에 따르면 이 서비스는 진단, 투약, 처방 등의 의료 정보를 추출할 수 있다고 하며, HIPAA 규정을 준수해 의료 정보 보호에도 문제제 없다고 한다. 이 정보들은 보통 전문가들이 긴 시간을 투입해서 찾아야 하는데, Amazon Comprehend Medical 서비스를 통해 짧은 시간에 전문가의 도움 없이 유의미한 정보를 얻을 수 있는 것이다. 기사에 따르면 시애틀에 위치한 Roche Diagnostics와 Fred Hutchinson Cancer Research Center 에서 이 서비스를 사용하고 있고 지속적으로 성능이 개선될 것이라고 한다.

12월, 자가 건강 진단 스타트업 Confer Health 인수설

12월, CNBC는 아마존이 환자 스스로 건강 상태를 진단할 수 있는 테스트를 개발하는 스타트업 Confer Health를 인수할 수도 있다는 기사를 냈다. 아마존은 의약품 구매의 시발점이 되는 진단 단계에 진입하고 싶어하고, 이를 위해 Confer Health를 인수해 자가 진단 제품을 확보하고자 한다는 것이다. 이미 필팩을 인수한 아마존으로서 이 움직임은 합리적인 것으로 보이는데, 자가 진단 키트를 판매하고 그 결과에 맞는 의약품을 필팩을 통해 배송한다면 환자는 병원에 가지 않고도 필요한 처방 의약품을 구매할 수 있는 것이다.

위에 언급한 굵직한 뉴스 외에도 아마존은 다양한 회사들과 협업하고 있고, 의사, 데이터 사이언티스트를 포함한 수백명의 전문가를 채용해 관련 서비스와 제품을 준비하고 있다. 2018년은 기반을 다지는데 초점을 맞췄다면 2019년은 이를 출시하고 시장을 테스트하는데 중점을 둘 가능성이 높다. 아마존이 만들 새로운 헬스케어 생태계는 어떤 모습일지 기대를 해봐도 좋을 것 같다.

메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid)는 이름이 비슷하고 정부에 의해 운영되는 공공 보험이라는 점에서 혼동되는 경우가 많지만 그 부분을 제외하고는 대상이나 내용 등에서 확연히 다른 보험 체계이다. 이에 이 포스팅을 통해 메디케어와 메디케이드를 쉽게 비교할 수 있도록 정리해보고자 한다. 각각의 보다 자세한 설명은 아래에 첨부한 이전 포스팅에서 확인할 수 있다.

[Healthcare] - 미국 노년층을 위한 공공보험, 메디케어(Medicare), [Healthcare] - 미국 저소득층을 위한 공공 보험, 메디케이드 (Medicaid)

메디케어와 메디케이드는 중복으로 적용이 가능하다. 즉, 두 보험 모두의 적용 대상에 포함된다면 둘 다 가입이 가능한데 이를 특별히 Dual Eligible 이라고 부른다. 두 프로그램에 다 가입하면 메디케어가 우선 지불자 (primary payer)가 되며 메디케어에서 커버되지 않는 부분을 메디케이드가 커버해주게 된다. 또한 메디케어 보험료를 메디케이드에서 대신 부담해 가입자의 부담을 최소화 해준다. 이들은 고령의 저소득층이 대부분이기 때문에 다른 인구에 비해 질환을 앓고 있는 경우가 많고 따라서 훨씬 높은 비용을 수반하는 그룹이다. 일례로, 메디케어의 20%가 메디케이드에 중복 가입되어 있는 Dual eligible 인데, 이들이 받는 치료가 메디케어 전체 예산의 34%를 차지한다. 따라서 이들을 더 효율적으로 관리하기 위해 주마다 다양한 프로그램을 시행하고 있다.

메디케어(Medicare)는 메디케이드(Medicaid)와 함께 미국의 대표적인 공공 보험으로, 65세 이상 노령 인구를 주 대상으로 하는 보험이다. 65세 이하인 경우에도 인정되는 장애가 있는 경우나 말기 신부전증(ESRD) 혹은 루게릭병 앓고 있는 경우에는 메디케어의 대상이 된다. 2018년 8월 기준 5천 9백만 명이 메디케어에 가입되어 있는데 이 중 5천만 명은 65세 이상의 노인 인구, 8백 8십만 명은 장애 및 만성 질환 환자이다. 전체 인구의 16.7%가 메디케어를 통해 의료 혜택을 받고 있다. 이들에게 쓰이는 돈은 2017년 기준 7천억 불 정도(대략 한화 790조 원) 로 미국 전체 의료 예산의 20%에 달한다.(메디케이드의 경우 17%, 5천 8백억 불) 가입자 한 명당 연간 12,000 불이 쓰이고 있는 셈이다.

연방 정부에 의해 운영되는 메디케어, 소득세, 연방 정부 예산 및 보험료로 예산 충당

메디케어는 1966년 시행된 이래로 연방 정부의 관리 하에 유지되었고, 현재는 CMS(Center for Medicare & Medicaid Services)에서 관리하고 있다. 때문에 주마다 차이가 있는 메디케이드와는 달리 메디케어는 미국 전역에서 거의 동일하게 제공되는데, 매년 보험료 및 개인 부담금 등이 정해져 나온다. 2017년과 2018년 보험료와 본인 부담금은 아래의 표에서 확인할 수 있다. 메디케어 예산은 소득세와 연방 정부 예산, 보험료 등으로 충당하는데, 소득세의 경우 2.9%(고용인과 피고용인이 각각 1.45%씩 부담)가 부과된다. 

메디케어 개인부담금 (Source: CMS Fast Facts)

메디케어는 크게 Part A, Part B, Part C와 Part D 네 가지로 분류된다. Part A와 Part B는 연방 정부에서 직접 제공하는 것으로, Part A는 입원 치료, Part B는 외래 진료에 대한 보험 혜택을 제공한다. 이들 둘을 합쳐 Original Medicare 이라고 부르기도 한다. 65세 이상이 되면 Part A와 Part B에 각각 가입할 수 있는데, Part A의 경우 10년 이상 세금을 냈다면 보험료가 면제되고 Part B의 경우 소득 수준에 따라 134불에서 428.6불의 월 보험료가 발생한다. 65세가 되는 생일 전후 3개월을 포함한 7개월이 최초 가입 기간이고, 이를 놓쳤다면 매년 1월부터 3월 사이에 가입 신청을 하면 다가오는 7월부터 보험 혜택을 받을 수 있다.

Part C와 Part D는 연방 정부의 인가를 받은 민간 보험 회사에서 제공하는 메디케어 보험 상품이다. Part C는 흔히 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)라고도 불리는데, Part A와 Part B에 해당하는 입원/외래 진료 내용을 기본으로 포함하면서 추가적으로 보험 커버리지를 제공하는 민간 보험이다. Part D는 처방 의약품에 대한 보험인데 종종 Part C에 해당하는 보험 상품이 이를 포함하고 있기도 한다. Part C, 혹은 메디케어 어드밴티지는 메디케어 Part A와 B에 가입되어 있어야만 가입할 수 있는데,  민간 보험 회사에서 운영하는 만큼 여러 종류가 존재하고, 본인에게 맞는 상품을 선택해 가입하면 된다.

즉, 메디케어에 가입할 수 있는 조건(65세 이상 혹은 해당 질환 환자)이 되었다면 메디케어 Part A와 Part B에 가입하고, 메디케어 어드밴티지 (Part C) 상품이 더 유리하다고 생각되면 해당 상품을 선택해 가입하면 된다.

폭넓은 혜택, 가입자 부담 최대 한도액(Out of pocket)의 메디케어 어드밴티지 vs 전국 네트워크 사용 가능한 오리지널 메디케어

메디케어 어드밴티지는 민간 보험사에서 제공하는 만큼 대부분 HMO나 PPO의 형태로 제공된다.(HMO 와 PPO 설명) 따라서 가입한 보험 회사와 계약된 병원(In-network)에서만 보험 혜택을 받을 수 있는 경우가 많고, 그 외의 병원(Out-network)은 이용이 가능하더라도 본인 부담금이 올라가는 경우가 많다. 반면, 오리지널 메디케어의 경우에는 메디케어에 가입되어 있는 병원은 어디서든 보험 혜택을 받을 수 있는데 거의 모든 병원이 메디케어와 계약되어 있기 때문에 사실상 거의 모든 병원에서 보험 혜택을 받을 수 있다.

오리지널 메디케어의 가장 큰 단점이라면 본인 부담금의 상한액(maximum out-of-pocket)가 없다는 점이다. 보통 진료에 대해 20% 정도는 본인이 부담해야 하는데, 치료비가 올라가더라도 계속 본인 부담금을 지불해야하기 때문에 장기간 입원이 필요하거나 고가의 치료를 받아야 하는 경우 본인 부담이 커진다는 단점이 있다. 반면, 메디케어 어드밴티지에 해당하는 보험 상품은 본인 부담 최대 한도액(Maximum out-of-pocket)이 정해져 있어, 해당 연도에 이 금액을 이미 지불했다면 초과하는 치료비는 전액 메디케어 측에서 부담한다. 본인 부담 최대 한도액은 보통 1년에 1,500 불에서 6,700 불 사이에서 정해져 있기 때문에 고가의 치료를 받더라도 본인이 내야하는 치료비는 최대 연간 6,700 불을 초과하지 않는다. 일반적으로 메디케어 어드밴티지는 오리지널 메디케어보다 넓은 범위의 보험 혜택과 낮은 본인 부담금을 제공한다. 대신 보험료는 오리지널 메디케어보다 더 비싼 편이다.

매년 어마어마한 예산이 메디케어로 쓰이기 때문에 정부 차원에서 비용을 줄이기 위한 여러 시도가 계속되고 있다. 데이터를 활용해 질환을 미리 예측해 조기에 치료하고, 가입자들에게 적시적소의 의료 서비스를 제공하는 보험사/의료기관에게 인센티브를 제공하는 것이 대표적인 예이다. 한편, 연방 정부의 예산 부담이 워낙 크기 때문에 가입 제한 연령을 높이고 보험료를 올려야 된다는 논의도 정치권에서 주기적으로 제기되고 있다.

메디케이드(Medicaid)는 메디케어(Medicare)와 함께 미국의 대표적인 공공 보험으로, 저소득층 및 장애인을 주요 대상으로 한다.(메디케어는 65세 이상 노인 대상) 2018년 9월 기준 7천 3백만 명이 메디케이드에 가입되어 있어 전체 인구의 22.4%가 메디케이드를 통해 의료 혜택을 받고 있다. 이들에게 쓰이는 돈은 2017년 기준 5천9백 억 불 정도(대략 한화 660조 원) 로 어마어마한 예산이 쓰이고 있다. 가입자 한 명당 대략 8천 불이 쓰이고 있는 셈이다. 메디케이드 가입자는 1998년부터 2007년을 제외하고 꾸준히 증가하다가 2018년 경제 호황과 정책 변화의 영향으로 0.6% 감소하였다.

Source: KFF Medicaid Enrollment & Spending Growth FY 2018 2019

또한, 많은 미성년자(19세 이하)들도 메디케이드에 포함되어 있는데, 전체 메디케이드 가입자의 51%에 해당하는 3천 5백만 명이 19세 이하의 어린이 및 청소년인 것으로 조사됐다. 이는 미성년 아동이 있는 가정에게는 더 높은 소득수준까지 메디케이드를 제공하기 때문인데, 어린이가 있는 4인 가족의 경우에는 연소득 $49,200 까지 메디케이드 혜택을 받을 수 있다.

메디케이드는 연방정부에서 운영하는 메디케어와는 다르게 주정부에서 운영하고 연방 정부와 주 정부가 함께 비용을 부담하는 구조로 되어 있다. 연방정부와 주정부의 예산 분배 비율은 주의 소득 수준에 따라 다른데, 연방정부가 부담하는 비율이 50%에서 73% 사이이다. 주 정부에서 독립적으로 운영하기 때문에, 주마다 메디케이드의 대상 규정이나 적용 범위 등에서 크고 작은 차이가 있다. 또한 타주로 이주 시에는 기존 메디케이드를 탈퇴하고 새로운 주에서 다시 가입해야 한다.

메디케이드 확대(Expansion) 참여 주 vs 미참여 주

주 별 가입요건 중 가장 차이가 나는 부분은 확대(Expansion)를 선택했는지 여부일 것이다. 메디케이드 확대란 오바마케어라고도 불리는 ACA(Affordable Care Act)의 가장 주된 내용 중 하나인데, 메디케이드의 적용 범위를 기존의 극빈층에서 저소득층으로 확대한다는 것을 골자로 한다. 각 주는 자발적으로 메디케이드 확대를 선택하거나 선택하지 않을 수 있는데, 2018년 12월 기준 37개 주가 확대를 선택했고 14개 주가 확대에 참여하지 않았다.

Source: Families USA, 50 State Look at Medicaid Expansion

기존의 메디케이드는 65세 이상이거나 장애가 있는 경우에는 저소득층에게도 허용되었으나, 65세 이하의 성인에게는 연소득 수천불 수준의 극빈층에게만 제공되었다. ACA에서는 이를 연방빈곤선의 138%까지 확대하는 것을 허용했다. (* FPL: Federal Poverty Level, FPL은 연방정부(HHS)에서 정한 저소득층의 소득 상한으로, 매년 갱신되는데 2018년 기준 1인 가구 $12,140, 4인 가구 $25,100)

즉, 2018년 기준으로 연소득 $33,948 이하의 4인 가구는 메디케이드의 혜택을 받게 되는 것이다. 미국 의료 시스템의 고질적인 문제가 미보험자의 비율이 대단히 높다는 점인데, 이 메디케이드 확장을 통해 기존에 소외되었던 저소득층 미보험자에게 의료혜택을 제공했다는 점에서 긍정적인 의의가 있다고 볼 수 있다. 그 영향으로 메디케이드 확대(Medicaid expansion) 주에서는 미보험자 비율이 6.5%로 크게 낮아졌지만 미확장 주에서는 미보험자 비율이 12.2%로 큰 차이를 보이는 것을 확인할 수 있다.

하지만, 이들에게 소요되는 800억 불에 달하는 막대한 비용은 연방 정부와 주 정부의 예산에서 충당하는 것이기 때문에 반대의 목소리도 작지 않다. 그 사회적인 긍정적인 영향에도 불구하고 여전히 14개 주가 확대에 참여하지 않는 이유라고 볼 수 있다.

메디케이드는 전체 인구의 22.4%, 특히 저소득층과 장애인을 주요 대상으로 한다는 점에서 미국 의료에서 아주 큰 역할을 하고 있다고 볼 수 있다. 또한, 65세 이상의 저소득층의 경우에는 메디케이드와 메디케어에 중복으로 가입할 수 있어서 보험료를 지원받는 한편 더 많은 보험 혜택을 받을 수 있다.

최근 몇 년간 젊은 층을 중심으로 HDHP(High-Deductible Health Plan)이 인기를 끌고 있어, 2017년에는 그 가입자 수가 2천 백만 명을 돌파했다. 이에 HDHP에 대해 간단히 알아보고자 한다.

HDHP (High-Deductible Health Plan)란 이름 그대로 가입자부담금(deductible) 이 높은 대신 보험료가 저렴한 보험을 얘기한다. 연방법에 따르면 deductible이 개인 기준 $1,350, 가족 기준 $2,700을 넘는 경우 HDHP로 분류된다. 가까운 미래에 높은 의료비 지출이 없을 것으로 생각되는 경우, 보험료가 높고 혜택이 좋은 건강보험 대신 HDHP에 가입해서 보험료를 절약할 수 있다. 하지만 이보다 더 큰 장점은 HSA(Health Savings Account) 를 만들 수 있어 절세 혜택을 볼 수 있다는 점이다. 반면 단점은 deductible이 높고, out-of-pocket 역시 높은 경우가 많아 병원에 갈 일이 잦은 경우 더 많은 비용을 지불하게 될 가능성이 높다는 점이다.


HSA(Healthcare Savings Account) 란 면세 혜택(tax-deductible)을 받는 의료비 충당 목적 계좌를 말하는데 HDHP 에 가입하는 경우 HSA에 일정 금액을 적립할 수 있다. 이 적립금은 의료비의 목적으로만 사용이 가능하며 다음 해로 이월이 가능하다. 따라서 해당 연도에 의료비 지출이 없거나 적었다면 꾸준히 잔여 금액을 이월해 미래에 큰 의료비 지출이 있을 때 사용할 수 있다. 이 HSA 계좌의 가장 큰 장점은 세전(pre-tax) 금액으로 적립이 가능하다는 점이다. 즉, 매달 $200을 월급으로 받는다면 소득세를 제한 금액만 받게 되는 반면, HSA 계좌에 적립한다면 $200이 고스란히 쌓이게 되는 것이다.

HSA는 세금 혜택을 받는 대신 의료비로 그 목적이 제한되며 의료비 외 목적으로 인출 시 패널티가 부과된다(소득세 + 최대 20%). 65세 이후엔 패널티가 면제되며 의료비 외에 보험료(premium)으로도 사용이 가능해 노후 대비 비용으로 고려해 적립한다면 아주 유용하다.

HDHP와 HSA는 위의 이유로 2005년 도입 이후 꾸준한 성장세를 보여, NCHS(National Center for Health Statistics)의 통계에 따르면 65세 이하의 사보험 가입자 중 43.2%는 HDHP 에 가입되어 있다고 한다.(2017년 기준) 한편 HDHP 가입자 중 54%는 PPO 보험에 가입되어 있다고 한다.

Health Savings Accounts and High Deductible Health Plans Grow as Valuable Financial Planning Tools, AHIP, Apr 2018

NCHS (National Center for Health Statistics) 에서는 분기마다 건강보험 가입자에 대한 통계를 내놓는데, 2018년 상반기까지의 통계가 최근 발표되어 그 내용을 정리해보고자 한다. 본 통계는 39,112 명의 데이터를 기반으로 측정되었다.

건강보험 미가입자 2,850만 명 — 전체 인구 대비 8.8%

8.8%는 2017년의 9.1% (2,930만 명)에 비해 작게나마 감소한 비율이다. 이는 2010년 16.0%에 비하면 거의 절반 수준으로 크게 감소했으나 다른 선진국에 비하면 여전히 높은 비율이라고 볼 수 있다.

성인(18–64세) 중 건강보험 미가입자 12.5% (17세 미만의 경우 4.4%)

18–64세 성인의 경우 미가입자 비율이 12.5%로 증가하는데, 이는 어린이의 경우 CHIP(Children’s Health Insurance Program), 65세 이상 노인의 경우 Medicare 를 통해 공공 보험을 지원받는 반면 성인들은 저소득층을 제외하고는 공공보험의 혜택을 받지 못하기 때문으로 보인다. 성인 중 20.0%가 공공보험에 가입되어 있는 데 비해(69.2%는 사보험 가입자), 어린이(0–17세)의 경우 43.4%가 공공보험에 가입되어 있다는 점으로 미루어 볼 수 있다. CHIP 프로그램 덕분에 어린이의 경우 보험 미가입자의 비율이 4.4%로 매우 낮다.

성인 중에는 25–34세가 16.5%로 가장 높은 보험 미가입율을 보이고 있고 45–64세가 9.6%로 가장 낮은 보험 미가입율을 기록하고 있다.

성인 중 사보험/공공보험/미보험자 비율 (Source: NCHS, National Health Interview Survey)

저소득층의 건강보험 미가입율 25%에 달해

당연한 얘기지만 저소득층의 경우 보험 미가입율이 훨씬 높은데, 저소득층의 경우 25%에 달하는 반면 이들을 제외한 그룹의 미가입율은 7.6% 수준에 그친다. 저소득층 인구의 1/4가 의료 혜택에서 배제되는 큰 사회적 문제를 확인할 수 있는데, 그나마도 40%를 넘는 비율에서 2014년을 전후해 큰 폭으로 감소한 것을 확인할 수 있다.

소득에 따른 미보험자 비율 (Source: NCHS, National Health Interview Survey)

이는 오바마케어 (Affordable Care Act: ACA) 의 시행 중 Medicaid 의 확대(Expansion)에 기인한 것으로 보인다. Medicaid 는 본래 극빈층과 장애인, 어린이 등을 대상으로 하는 공공보험인데, 오바마케어에서는 원하는 주에 한해 Medicaid 대상자를 극빈자에서 저소득층(138% FPL*)으로 확대한 것이다. (* FPL: Federal Poverty Level, FPL은 연방정부(HHS)에서 정한 저소득층의 소득 상한으로, 매년 갱신되는데 2018년 기준 1인 가구 $12,140, 4인 가구 $25,100이다. 138% FPL 이란 이 소득 상한의 138% 이하의 소득을 가진 가구에 혜택을 확장한다는 의미다)

이에 따라 기존에는 Medicaid 의 혜택을 받지 못한 저소득 가구들이 새롭게 Medicaid에 가입되었고 그 결과 저소득층의 건강보험 미가입율이 큰 폭으로 감소했다. 아래의 표를 보면 Medicaid를 확대(Expansion)한 주와 확대하지 않은 주 사이에 보험 미가입율이 크게 차이나는 것을 확인할 수 있다.

Medicaid 확대(Expansion) 참여 주 vs 미참여(Non-expansion) 주 미가입율 비교 (Source: NCHS, National Health Interview Survey)

본 보고서에 대한 자세한 내용은 이 링크에서 확인할 수 있다.